我爱太极3、借医生的眼睛认清医疗活动的本质
作者薄世宁的付费音频课程“得到app”《薄世宁医学通识课》推荐给各位同学们。
前情回顾
在上期节目当中，我们通过六个方面重塑了对于疾病的认识：
首先，疾病与我们终生相伴，它是人类进化的遗产。这真的是没办法，进化过程中的权衡与妥协是要付出代价的，因此我们的身体存在着诸多的缺陷，医学不可能让它变得完美，但它也在努力的修补着这些不完美。
其次，对于疾病病因的认知变迁，就是医学不断进步的过程。从最早魔鬼的惩罚，到身体里的四体液不平衡，再到现代医学诞生，微生物，DNA。越来越多的病得到了解释，越来越多的人有幸得到了科学的救治。
第三、疾病与症状往往被我们混为一谈，但它们完全不是一回事儿，疾病是身体出了问题，而症状却是一种自我保护机制。首先要明白这一点认清根本，才能够更有效的进行治疗。
第四、代偿机制是人体伟大的智慧，好的一面在于它进一步强化了我们的生存适应能力，而它不好的地方是会掩盖病情，等我们意识到的时候，问题多半已经很糟糕了。严重的疾病不会突然发生，而是突然被发现的。所以主动的体检筛查，提前预防，早期积极阻断慢性病发展，非常的有必要。
第五、我们与细菌是相爱相杀，互利互惠的共生关系。细菌不是我们的敌人，这种共生关系形成免疫屏障一旦被打破，疾病就会趁虚而入。没有人能陪你走完一生，但是你身上的细菌可以，请善待他们。
最后、人体免疫力是战胜疾病的基本武器，它才是我们最强有力的依靠，是健康的最底层支持。
我们理解了疾病的原理，今天这期节目，我们需要从医生的角度，理解他们是怎么治病的？
破案般的诊断
首先是诊断，薄世宁把医生诊断比喻成是侦探破案，二者确实有很多相似的地方。神探福尔摩斯的原型就是一位外科医生，而塑造福尔摩斯的作者，也是一位医生。
破案和诊断的过程都同样包含了三个环节，分别是提出假设，收集证据，验证假设。
我们通过薄世宁举得豪斯医生破解的一个疑难病例，来理解这三个环节。
话说，有一次豪斯医生遇到了一个难题，来看病的不是一个人，而是一个肺。
这个肺的主人是一位18岁的少年，他去参加同学聚会之后就被送到了医院，结果多器官衰竭，脑死亡，但是孩子的肺是健康的。他的父母决定把孩子的肺移植给需要的人。而此时正好就有一位生命垂危的患者急需这个肺。
可当豪斯医生切下了肺准备移植的时候，却发现这个肺变得很硬，这种情况下是无法使用的。而器官离开了人体之后很快就会坏死，所以他必须尽快找到原因并且治好这个肺。
首先，诊断的第一步是提出假设，医生根据自己的经验去预判病人可能患了什么疾病，越厉害的医生凭借自己丰富的知识和经验，所提出的假设就越接近真相。
豪斯医生首先觉得，肺变硬可能是吸毒引起的。在美国年轻人聚会，很可能吸毒。假设提出接下来就是收集证据和验证。
通常，医生问诊、抽血化验、进行相关检查都是在收集证据。可是现在面对的是一个不能说话的肺，要怎么办呢？
他向孩子的父母询问孩子的生活习惯，很快就得到答复，这是一个非常乖的孩子，不会沾染毒品。这第一个假设就这样被推翻了。
豪斯医生又提出了其他的假设，会不会是肿瘤？给尸体做核磁共振，发现并没有肿瘤的迹象。会不会是铅中毒？向肺里注射了能够和铅结合的合剂，能把其中的铅洗出来，但什么反应都没有。会不会是细菌感染？对付感染当然是抗生素，但在注射之后，肺依然是硬的。
一次又一次的假设都验证失败，被一次又一次的推翻。距离这个肺能够移植的最后时间越来越近，等待移植病人的情况也越来越危机。
这个时候旁边的助手发现这个肺里有大量的白细胞，这首先考虑是细菌感染，但是之前已经注射过抗生素并且没有效果。既然不是细菌感染，那为什么会有大量白细胞呢？这就成了一个反常的疑点。
豪斯医生抓住这个疑点再提出一个假设，因为少年过敏也就是嗜酸细胞性肺炎，所以肺里会有很多的白细胞而且应用抗生素无效。
他进一步推断孩子是对雪茄过敏，在聚会的时候周围孩子抽雪茄，烟雾进入了他的肺部，引起急性严重过敏反应最终导致死亡。而肺因为过敏充满了大量的嗜酸性粒细胞，所以变硬了。
最后，豪斯医生注射了抗过敏药之后，终于治好了这个肺，并且顺利的移植给了另一位患者。
一名医生，能不能提出更接近真相的假设，能不能根据收集到的证据做出正确的判断，能不能抓住反常疑点洞见真相，这些也就反映出了他是不是一个高手。
为什么医生都在努力精进，成为高手？因为在生命前面，没有人会容忍平庸。
治疗的目标不一定是治愈
在疾病确诊之后，接下来那就是治疗了，在这里我们需要讨论一下治疗的目的。治疗的目的这有啥好讨论的呢？不就是治愈，恢复健康吗？其实不完全是，真实的情况比这要复杂得多。
迈克尔杰克逊，同学们都知道吧？超级巨星，但他同时也是一个备受争议的人。很多人都说他为了改变自己的黑人身份，花重金进行了皮肤漂白手术，移植了白人的皮肤。说他化浓妆、戴手套，晴天打伞，有各种怪癖。这些评价同学们肯定都听过吧？
但这些其实一直都是人们对他的误解，杰克逊种种看似怪异的行为，都只是为了掩盖了一个事实，他得了白癜风。这种病是黑色素细胞功能逐渐丧失，让患者的皮肤一块一块的变白。医学界至今也没有找到治疗这种病的方法。
杰克逊化浓妆，戴手套是为了掩盖身上的白斑，晴天打伞是为了防止紫外线让病情加重。到最后，他全身的皮肤全白了，但这并不是他的意愿，不是他自己想要变成白人，而是疾病造成的。
这个世界上根本就没有皮肤漂白手术，也不可能通过皮肤移植把自己变成白人。所以针对杰克逊的所有治疗目的不是改变自己的黑人身份，也不是治愈，而是让自己看起来尽量接近正常人，能够登台演出。
通过迈克尔杰克逊的这个例子，我们可以看到，治疗的目的不一定都是治愈，很多疾病我们是无力治愈的，那就只能退而求其次。比方说高血压、糖尿病都是无法治愈的，那么目标就是把这些异常指标降低，减少它给我们的身体带来的损害。
比方说高血压，如果不吃药控制的话，存活时间大概也就10多年，但是可以通过吃降压药，长期控制病情。
多数癌症也是一样，无法治愈，目标是把它变成一种“慢性病”，让病人与癌症共存的时间尽可能长一些。到了最后的时刻，治疗的目的又变成减少病人的痛苦，让他更好的走完生命最后一程。
面对疾病，我们依然有太多的无可奈何，我们想要的，很多时候医学并满足不了，但是它正在努力的去逼近我们的客观需求，哪怕很多需求本身并不是治愈疾病，而是额外的东西。
比方说美容整形，满足人们变美的需求；阴道紧缩术和阴茎海绵体假肢植入，满足人们追求精彩生活的需求；试管婴儿、人工授精满足人们繁衍后代的需求；变性手术满足少部分个体希望自己生理与心理性别一致的需求。
我们既要承认现在医学还有很多做不到的事情，也要承认，医学在进步，它在满足我们更多的需求，因为治疗的本质就是医学目标与患者需求的匹配。
著名的阿图·葛文德大夫说：“我们迷恋妙手回春的那一刻，所以我们抓住每分每秒，用自己的知识和能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。”
医学解决方案的物质载体——药
生病了我们第一时间想到的就是吃药，治疗当然离不开药物。
到底什么是药？专业的定义很复杂，说了就和没说一样。在书中薄世宁给药重新下了个精彩定义。他说：“药是医学解决方案的物质载体。”
科幻小说《2001：太空漫游》中有这么一个细节：人类在月球上发现了一块黑色方碑，神奇之处在于人类不管用多精确的方式测量它，它的长、宽、高比例永远都是1：4：9，没有一丝一毫的误差。
而这样的制作工艺是人类绝无可能做到的。人类生产出来的东西比例能接近整数，但永远做不到如此精确。所以这是外星文明留下的，它在向地球人狂妄的展示自己的力量。
在这个故事中，这块方碑，就是承载了外星文明科技水平的物质载体。回到我们所说的，医学对于每种疾病的整体认知和解决方案，就封装在了药，这个物质载体当中。
比方说，我经常扁桃腺发炎，医生都给我开阿莫西林。拿在我手里的是简单的胶囊，但它背后包含一整套复杂的知识体系。包括咽部感染和细菌的关系、细菌的结构、药物杀灭细菌的机制、药物在人体内的代谢方式，还有药物的半衰期等等等等。
我们普通人不需要了解药物背后的深奥医学原理，只需要简单的明白怎么吃药，就能够治病了。药，是以一种简单的形式，交付给病人一个复杂的认知体系。
每一种药，都代表了不同的医学认知水平。只有医疗的整体水平提高，医生才有可能交付给我们更好的药。
电影《我不是药神》里那种可以救命的神药，叫做格列卫，是治疗慢性粒细胞白血病的药物。
以前，医学界对这种病的认识很粗浅，根本不清楚发病机制，只能用常规的化疗来治疗。结果就是病人承受巨大的副作用，而却治疗效果还不好。
在这样的认知水平下，无论医生怎么调整用药方案，病人如何配合治疗都于事无补。
直到后来，医学界发现这是染色体变异引起的病变，变异的染色体会不断的向细胞发送错误的信号，让正常的细胞癌变。
认清了发病机制之后，就诞生了专门针对发病关键部位的靶向药物格列卫。此后患者的5年生存率从之前的30%提升到了89%。
说到这里，我们介绍了对药的两个层面的认知，首先，药物是医学解决方案的物质载体。其次，在不同的医学认知体系中，一定会出现不同水平的物质载体。
还有第三层面的认知：毒药可以救命，好药也可以害人，这也完全取决于医疗整体水平的进步程度。
今天，我们普通人眼中致命的毒药砒霜，也就是三氧化二砷，已经使用于治疗一种白血病，之前的毒药砒霜，对于这种非常凶险的白血病患者确是救命的良药。
那好药是怎么害人呢？有一种药叫做沙利度胺，它可以治疗多种癌症，适用性广，效果好。
你肯定想不到，今天看来的这个好药，几十年前曾经是臭名昭著的恶魔。它曾经导致15000多名婴儿畸形，婴儿的胳膊和腿很短，看上去手和脚直接长在了躯干上，像海豹一样，因此被称为海豹儿。
所有人都把这个事情看成是药品安全血淋淋反面教材。其实这并不是沙利度胺的错，错误在于当年把这个药用于改善孕妇早孕反应，让它成为了害人的恶魔。
现代医疗服务体系的中心——医院
在生活中，我们不舒服了，都会说去医院看病。这已经是理所当然的了，但是为什么医院会成为医疗服务的中心呢？而不是医生到家里来看病，或者是诊所之类的其他医疗服务的形式呢？
我们通过一个病例来回答这个问题，进而更清晰的了解作为医疗服务体系中心的医院。
有一位10岁的男孩，来到了薄世宁的医院看病。男孩的颈椎严重后凸畸形，我们正常人的颈椎是前凸弯曲的，这个孩子则是严重的后凸向前弯曲。孩子连头都抬不起来，病情继续发展下去就是四肢瘫痪。
这个病要怎么治疗呢？那当然是通过矫正手术，让他颈椎变得和我们常人一样。
但是这个手术风险肯定也是非常高。首先严重畸形，颈部的解刨结构全部都乱了。其次，借助外力矫正需要在颈椎上安装固定支架，风险进一步增加。最后，颈椎这个地方的手术，稍有偏差那就是高位截瘫或者死亡，后果极其严重。
最终北京大学第三医院的骨科教授孙宇，答应亲自为病人做手术。可我们要明白的是，面对这样的疑难病例，能力再强的专家一个人也是不可能解决所有问题的。
孙宇教授答应做手术的底气不仅仅来自他的个人技术，更来自他背后医院的整体实力。
手术之前，孙宇找到了全部相关科室的医生进行会诊。骨科制定方案，定制特殊的手术器械；麻醉科考虑怎么在孩子畸形的气管内插上管，保证手术的顺利进行；呼吸科分析孩子的通气问题。另外营养科、儿科和药剂科还要考虑给孩子术后药物和营养供给问题。薄世宁所在的ICU则要保证手术后的安全，处理各种意外情况。
最终，孩子在多个科室的共同参与下，经历了4次手术之后，畸形颈椎得到矫正，顺利出院了。
所以，同样是医院，我们患者看到的是分工，医生看到的是协作；我们看到的是单点，医生看到的是网络；我们看到的是某一位专家，而医生看到的是整个医院的平台作用。
医院这个平台，为各个医生提供了分工和协作的基础，把各个专业医生的优势技术统筹起来，提供更高质量的医疗服务，同时也让医疗资源得以充分、合理和高效的使用。
既然说到效率，那为什么是我们去医院看病，而不是医生到家里来看病就很好理解。就拿孙宇教授来说，他上门看病和让全世界患有疑难颈椎病的病人来找他，那当然是后者的效率更高。只有医院这种形式，才能让孙宇教授和最需要的病人高效匹配。
薄世宁所在的医院，每天门诊和急诊接诊的病人都超过一万，每年要为420万病人解决就医问题。
除了医生之外，医院里还有很多很多的大型医疗设备，这些设备也只有在医院这样有大量病人的平台上才能得到统筹利用。而医疗人才越多，医疗设备越好，就吸引更多的病人前来就诊，这样医院就能引入更优秀的人才和更好的设备，这就让医疗和病人的高效匹配形成了良性的循环。
医院成为现代医疗服务中心还有一个原因，就是信息的高效流动。
我常说“见识”，只有先见，才能有识。只有见过大量的病例，医生才能积累大量的经验和教训。这些信息都是书本上学不来的。所以我见过，才是我可以的底气。
还有医院里的带教体系，有经验的老医生，不断培养新医生，让年轻医生不断学习精进。
所以信息经过医院平台的传递、更新、迭代，才形成了今天的现代医学知识体系。在医院这个平台上，信息得到了最高效的利用和传递。
所以说，即便我们拥有私人医生为我们提供日常健康建议，有了小毛病可以去小诊所或者社区医院，但是一旦身体出大问题的时候，最终还是要在医院这个平台上才能够解决的。
医院这种组织形式，无论是从分工协作，资源的匹配和利用，还是信息的流动和传承这三个层面，都是让治疗服务的质量和效率达到了极致，所以它是当之无愧的现代医疗服务的中心。
性价比最高的健康工程——公共卫生
今天要聊的最后一个话题，是往往都被我们忽视的，觉得没有这么重要的公共卫生。
说到公共卫生，很多同学觉得不就是垃圾处理、水消毒和卫生管理这些事情吗？应该没什么大不了的吧。
其实接种疫苗、饮用水安全、食品安全、垃圾分类、慢性病教育等等这些事无巨细的工作都属于公共卫生管理的范畴。
而且在薄世宁看来，公共卫生对人类的健康功不可没，可以说是人类历史上性价比最高的健康工程。这么说是不是有点言过其实啊？哪里有这么严重？
我们看个例子，瘟疫是怎么逼迫英国建立公共卫生体系的。
话说在200年前，没有一个国家的政府愿意把钱花在公共卫生这种短期内看不到效益，并且很难评估收益的事情上面。
在19世纪，英国一次又一次的爆发霍乱，有文字这样记载当时的情景说：街区里到处都是病人，垂死的人和死人，整个城市寂静无声，只有葬礼的钟声在空中飘荡……
瘟疫不断爆发的原因是什么？是因为太脏。别看今天伦敦城干净又整洁，在19世纪的时候，这座城市里就竟然有数以万计的大大小小的化粪池。一到雨季，粪水乱流，那个味道想想都感人。还会随着雨水流进泰晤士河，进入居民的饮水系统。那人们怎么能不得传染病呢？
尽管当时有不少学者呼吁立刻进行公共卫生改革，但是各级政府还是抱着侥幸心理，结果是1831年、1848年、1853年、1866年，瘟疫来了一次又一次。最后，英国不得不颁布《公共卫生法案》，逐渐建立公共卫生体系。从此之后，英国再也没有发生过大规模的霍乱。
可见，督促英国进行改革的不是某个英明的领袖，而是肆虐的瘟疫。英国《泰晤士报》就说：霍乱是所有卫生改革家中最优秀的，它不放过任何错误，也不原谅任何过失。
那你说当年英国的执政者怎么不早点进行卫生改革呢？难道是他们傻吗？就是因为公共卫生的一个特点，它的效益不能及时显现。
正所谓前人辛苦栽树，而乘凉的只能是后人。有的公共卫生举措的益处可能要等几年，或者几十年之后才能显现出来。
另外，因为它短期内看不到效益，所以在这个领域内就会产生很多的谣言与非议。
比方说含碘食盐。我们国家从1995年推行碘盐，是为了预防甲状腺肿大，俗称“大脖子病”。但是2015年的一个统计数据表明，我国03年到11年甲状腺癌的病发病率每年增长超过20%，很多声音指责说不能再往食盐里加碘了，补碘都补出甲状腺癌了。
但是目前并没有可靠的证据证明补碘和甲状腺癌之间有明确的相关性，而且这个发病率增长的统计数据，很大一部分是因为我们的统计手段越来越完善造成的。早年间发病的人不是更少，而是没有被统计上来而已。
虽然说，碘过量确实会导致自身免疫甲状腺炎和临床甲状腺功能减退症的发病率增加。但是，碘缺乏所带来的危害要严重得多得多。印度就曾经停止过推行碘盐，导致碘缺乏病卷土重来。权衡之下，当然是继续推行碘盐是更好的选择。
同样的，接种育苗也是一个权衡利益和风险的举措。我们知道接种疫苗后，会有一部分人出现不良反应。我们当然不会因为极少数个人反应就终止所有人群的疫苗接种。
疫苗这个东西是建立群体免疫效益来保护每个人，也就是说，只有绝大多数人都接种疫苗，才能产生保护效益。像是麻疹疫苗，只有在接种率达到90%以上的时候，才有效果。
薄世宁说公共卫生是人类历史上性价比最高的健康工程。因为预防的代价要远远的小于治病。这就和我们生活中的常识是完全一样的。
有一些数字我们应该要知道。1979年，人类消灭了天花，它是第一个绝迹的人类传染病；2010年，全球80%的世界人口，也就是有61亿人使用改良的饮用水源；自2000年以来有超过2000万名志愿者和全球无数的一线卫生工作者使用了超过100亿剂脊髓灰质炎口服疫苗，有超过1600万人原本会因为这个病瘫痪。这意味着我们让超过1600万人能走路上学，能更好开创事业，养育子女，他们得到了正常的生活。
而这一切，都是公共卫生这项伟大工程带给我们的。