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我也把作者薄世宁的付费音频课程，得到app《薄世宁医学通识课》推荐给各位同学们。这是我们解读这本书的最后一期节目。
我们知道，不是每一位医生从一开始就是高手，也不是每位病人都知道要怎么去面对疾病。今天我们要聊两个话题，一个是医生的精进，来看看每个医生在精进的道路上都要闯过的两个关卡。我们不可能掌握大量的临床医疗知识，但是我们从医生需要经历的两个关卡，可以获得医生的智慧。
另一个话题是病人的修炼，我们应该如何科学的管理自己的健康？在疾病面前又应该如何决策？以及最后怎么理性的面对生命的终点？
149年前，英国皇家海军的超级铁甲舰“船长”号，号称是当时全世界最先进的战舰，结果它第一次的航行就遇到风暴沉没了，船上473人全部遇难。
事后调查发现，错误非常明显，就是画蛇添足。这本来是一艘蒸汽动力船，却同时安装了毫无必要的风帆桅杆。同时在建造它的时候大家都想给他最好的，唯恐用料不足，毕竟世界第一战舰嘛。
最后的结果就是整体重量相比于设计严重超标。这反而让战舰丧失稳定性，沉没在风暴之中。
从此之后，蒸汽动力战舰全部都取消了风帆系统，所有零件的制造和安装都严格按照设计图纸来。之前血的教训告诉我们，复杂和多，并不能带来完美，反而会带来隐患。
现代医学之父威廉·奥斯勒曾说：“一位医生在他刚刚开启职业生涯的时候，治一种病要用20种药。而等到他职业生涯要结束的时候，则用一种药治20种病。”这么说当然有些夸张，这句话其实就是在强调，想要精进，更多时候需要做减法。
既然医生都会犯这样的错误，我们作为病人就更是对此充满了误区。
是不是治疗的环节越多，用的药越多，病就好的越快越彻底呢？我们经常都这样想，并且是在这样做的，对吧？但这其实是不对的。比方说，过多过长时间使用抗生素，反而会引发细菌耐药以及二重感染。
还有很多人把所有的异常都当做病来医治，比如说父母年纪大了，腿疼不能爬山，我们会不会觉得这应该用药或者手术？冠心病人血管变窄，是不是一定要用支架撑开就能恢复正常呢？
随着年龄增长，我们所有的器官都在逐渐老化，出现异常症状未必是病了而只是老了。很多时候我们需要的并不是治疗和手术，而是调整自己的生活方式。
有的医生面对病人，想要做到面面俱到，他给病人的每个症状都开药进行逐一的治疗，这样的做法是简单粗暴的叠加治疗，这叫做症状解。
很多病人是同时存在诸多的健康问题的，高血压、高血糖、高血脂、高尿酸以及血管狭窄，甚至出现心绞痛，倦怠，睡眠质量差等等。他同时吃着降压、降糖、降尿酸、心脏病药物和帮助睡眠的药物，甚至还做了动脉搭桥手术。
对于这些问题，吃药当然没错，但是如果只吃药，那就只能缓解症状，我们同时还需要找到这些问题背后的节点，也就是寻找一个撬动所有问题的杠杆解。
其实有这些毛病的人，都有不运动和肥胖的问题。如果能在吃药的基础上，改变生活方式，吃药+控制饮食+减肥+运动，这就是针对疾病的杠杆解，就是用最小的干预获得最大的利益。
无论是医生还是作为患者，我们都需要记住四个字“少即是多”。
在医生精进的道路上有一关是最难突破，但却是每个医生都要经历的，这是对我们生物本能的挑战：如何克服不理性的冲动。
先讲薄世宁自己的经历吧。话说在20年前的有一天，薄世宁接诊了一个20多岁的男性病人，他高烧3天之后出现浮肿，肌酐指数1000多，超过了正常值的十几倍，这个数值表明患者严重的肾功能衰竭，薄世宁给出的初步诊断是急进性肾炎，同时下了病危通知书。
急进性肾炎如果治疗不及时，90%以上的病人会在6个月内死亡，或者是今后只能依赖透析生存。病人知道自己的病情之后吓哭了，他哀嚎着让薄世宁救救他。薄世宁也太想把他治好，其他的医生都建议再观察一下，但薄世宁还是缠着上级医生坚持按照急进性肾炎治疗，给患者注射激素。
注射后的第二天，肌酐从1000多下降到了600多，似乎这就印证了薄世宁的诊断是正确的。但是不到一天时间，肌酐值又快速反弹，这就让他彻底绝望了。
第三天，紧急邀请国内著名的肾脏内科教授来会诊，教授认真看了病人的情况之后说：“薄医生，你只想到了急进性肾炎，但是忽略了两个细节，一是病人出血的速度明显增加，二是病人的尿液里有一层漂浮物。所以病人患的是流行性出血热。马上停止你的治疗，如果再使用大剂量激素，病人很可能出现消化道大面积出血。抓紧时间，赶紧使用抗病毒药。”
后来，按照教授的治疗方法，患者很快痊愈，万幸也没有留下任何后遗症。
教授说的两个细节，薄世宁确实也都见到了，按照他的知识储备和能力，遗漏这么关键信息的可能性很低，那他为什么会犯这样的错误呢？
过于强烈的情感，控制了他的判断，所以让他对眼前关键证据置若罔闻。他差一点就给自己的亲弟弟造成了无法挽回的伤害。直到今天这个病例都在时刻提醒着薄世宁，不理性会让医生犯下巨大的错误。
菲茨杰拉德的那句话很多同学都知道：“同时保有两种相反的观念还能正常行事，这是一流智慧的标志。”
薄世宁说：“一名医生，同时保有理性和非理性思维还能正常决策，这是一流医生的标志。”
毫无疑问，非理性和理性是人类思维中固有的两个方面。作为一流的医生，它们并不是相互对立的，而是需要相互转换。让医生完全抛弃非理性是不可能，也是不对的。因为没有感情的医学是黑白冰冷的世界。
理性让医生在关键时刻正确的判断与行事，而感情让医学有了色彩和温度。医生同时具备理性和非理性，并且能够正确的转换调用，这是一个难题，也是医生精进路上的必修课。
薄世宁的科室曾经抢救过一个大面积软组织感染的病人，虽然他们用尽了全部的手段，但病人还是走了。当薄世宁拖着疲惫的身子沮丧的走回办公室时，听到了楼道里的哭泣声。他走过去，看到刚毕业的一个身材高大的男博士在哭。他说：“我管了她7天，但还是没成功，我觉得自己对不起病人。”
薄世宁拍了拍他，心想：哭吧，一个医生的精进之路开始了。
说完了医生的精进，我们再来看看病人的修炼。首先，健康的智慧，怎么尽可能的让自己远离医院，远离疾病呢？
之前的节目中我们就说过：疾病都不是突然发生的，而是被突然发现的。生活中许多细枝末节的习惯，都决定着我们什么时候去医院。
我们确实对很多疾病的发病机制确实不了解，但就正如我们之前用跑车来形容癌症一样，癌症跑车从生产到危害人体，其间要经过很多个环节，而只要打断其中的某个环节，都可以起到很好的预防作用。
薄世宁从高危因素、人体修复和疾病隐性期这三个方面，告诉我们如何进行科学的健康管理。
高危因素有哪些呢？首先是基因，比方说安吉丽娜朱莉，她携带一种乳腺癌易感基因1号，使她患乳腺癌和卵巢癌的几率大大增加。
其次是慢性病毒或者细菌感染。比方说乙肝病毒可能引起肝硬化和肝癌，持续的高危型HPV病毒感染可能引起宫颈癌，长期幽门螺旋杆菌感染也有进展成胃癌的风险。
第三是不健康的饮食习惯。在我们中国，由饮食结构造成的心血管疾病和癌症的死亡率高居世界第一。
这种不良习惯就包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类、高钠饮食、含糖饮料摄入过多。
另外吃的东西太烫也是高危因素。如果食物温度超过65摄氏度，就会损伤食管上皮，导致上皮细胞加速分裂并长期处于修复状态，这就大大增加了发病的风险。
最后是肥胖，肥胖增加了糖尿病、心血管疾病和多种癌症的发病率。
现在，我们知道了哪些是高危因素，自然应该知道怎么去避免他们所带来的伤害了。基因是我们没有办法的，我们可以做的是预防或者治疗慢性感染、戒烟限酒、不要吃过烫的东西，减肥和健康饮食。
保持健康的生活方式能够远离疾病，这肯定是最可靠的建议。
我们已经知道，只要活着，人体的细胞和基因就在不断的受到损伤，我们从出生的那一刻开始，就迈进了一条永远不可能逆流的生命之河。修复和代偿是我们得以生存的一个关键机制，也是一种生存智慧。保护他们，薄世宁给了以下几点建议。
这样做可以清除身体里的衰老物质，有助于延缓皮肤和心血管老化。动物实验也显示，小白鼠如果只摄入正常饮食的70%，平均寿命延长28%左右。
睡得太多和太少都不好，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节奏，抑制免疫细胞对病原体和癌细胞的杀伤能力。而睡得时间过长，每天超过9小时，死亡风险和严重心血管疾病的发病风险都会显著增加。
运动不仅可以增加人体能量消耗，还可以减轻慢性炎症反应。并且有利于清除衰老物质，预防多种疾病，还能降低冠心病、高血压、中风、糖尿病、代谢综合症和抑郁症的患病风险。相比之下，持续锻炼和体重正常的人群，平均寿命会增加7.2年。
以上三点，是保护并改善机体修复和代偿能力的有效方式。
健康饮食，节食运动，调整生活方式的本质，都是为了避免高危因素，改善人体的修复和代偿能力，从而降低患病风险。
但是即便如此，我们的细胞依然在分裂，分裂就会带来基因损伤，基因损伤就会带来衰老和癌症。
很多病我们难以预防，而且很多病和癌症早期是没有任何症状的。第三个方面，应对疾病的隐性期，我们能做的就是定期筛查。早发现早治疗，不仅效果好、花费少，而且病人的痛苦小，生存率也高。
比方说，在没有肺癌筛查之前，我国有将近80%的患者确诊肺癌的时候就已经是中晚期了，失去了进行根治性手术的机会，5年生存率只有16%。如果早期发现，5年生存率就可以提升到70%。
薄世宁说：让你健康最好的时间是10年前，其次就是现在。
病人修炼的第二个话题，我们生病了，到医院接受治疗，要怎么进行相关决策呢？在过去，很多人认为让医生全权决定就好了，在今天，很多人要了解治病的所有细节，每个环节都应该由自己决定。
这两种态度都是有问题的，那在疾病面前我们要怎么正确决策呢？
薄世宁举了个例子，话说，拥有丰富临床经验的肿瘤科医生卫教授，有一天她的父亲，因为尿血，怀疑膀胱癌进了医院，面临要不要做手术的选择。这时卫教授的身份是患者家属。
他虽然很清楚手术的必要性，但是这次手术对一位80岁的人来说风险也不小。他认为应该让父亲充分的了解情况，并让他自己来做出决策。
卫教授是这样跟自己的父亲说的：“以目前的检查结果来看，不排除膀胱癌的可能，但也仅仅是可能。虽然这只是一个小手术，但是任何手术和麻醉都是有风险的，所以我也很犹豫要不要让您做这个手术。做的好处是能明确是不是癌症，以及解决今后发生的一系列棘手问题。而不做的好处是，目前已经不出血了，安稳一天是一天。”
过了几天，卫教授的父亲还是选择做手术，他说：“做不做手术由我决定，怎么做手术由医生决定，至于我能不能下得了手术台，则由老天来决定。”
卫教授的这个病例，毫无疑问就是家属协助病人做决策的典范。
但是我们这些不具备医疗知识的病人或者家属，要怎么进行类似的决策呢？
首先当然是要收集信息，用尽可能短的时间，让我们了解疾病的状态和治疗的利弊，用这些信息支持我们做出理性决策。
如何有效的和医生交流获得信息，薄世宁整理出了5个核心问题。同学们有必要刻意的记一下。
如果我们把这5个问题的答案梳理出来，那么能够支撑我们做出选择的信息就已经掌握了。
另外在做决策时候，倡导医患双方共同决策。因为在疾病状态下，病人和家属的决策很容易出错。比如说在肾结石疼痛难忍的时候，病人甚至想切掉肾来止疼。比如越是亲近的人得病，家属越容易选择激进的治疗方案，而忽视了冒险可能带来的不良后果。在越是时间紧迫，越是生死攸关的决策面前，病人和家属就越难以决策。
另外有一点需要特别强调。医疗决策没有绝对的对错，也没有通用原则。在医学的不确定性面前，治疗的过程和结果都是不确定的。所有选择，都只能根据当下的信息、概率和病人的意愿做出，最终会如何谁也没有把握，所以结果不能完全作为评判决策是否正确的依据。
比方说，一个高龄老人的股骨骨折了，这个部位的骨折很容易造成股骨头坏死。他要不要做手术？不做的话，病人很痛苦，还会产生各种的卧床并发症。做的话，高龄老人将面临巨大的手术风险。要怎么选呢？
其实，这样的问题在医疗决策当中很多，即便是医生自己是家属，也没有把握做出最好的决策。所以我们能够做到的是面对疾病，与自己的爱人，家人和信任的医生一起决策，共担风险，共享收益，这就是最佳的选择。
薄世宁说：在疾病面前，掌握医患沟通的5个核心问题，做到最大程度的知情，学会彼此信任，与医生共同决策，这就是聪明的病人。
最后一个话题，我们谈谈死亡，关于最后的告别，我们有没有什么更好的选择。
很多同学应该都和我一样，经历过亲人的离去。很多人会一直坚持让医生抢救到最后一刻。
如果我们自己是躺在病床上的人，我会怎么想？我希望家人和医生怎么做？我们希望怎么走完这最后的时光呢？
首先，什么才是我们所谓的“善终”呢？我们统一一下标准。
第一点，当然是无痛苦的死亡，当死亡降临的时候，人体的电解质、酸碱平衡会紊乱，癌症侵袭和肌肉僵硬都会带来剧烈疼痛。我们当然希望死亡是无痛的。
其次，公开承认死亡即将到来，我们无法回避，坦然的接受它是生命的一部分。
第三，我们希望在家中，在家属和朋友的陪伴中离世。死亡的过程也是一个告别的过程。
第四，内心的冲突和未尽的事宜得到解决，走得没有遗憾。
最后，用个人的宗教信仰，去安抚即将逝去的人，这是医疗技术完全无法替代的。
我们要知道，无论是过度抢救还是治疗不足都会带来痛苦，过度抢救虽然能延长生命，但也是在延长痛苦。治疗不足是没能有效的干预死亡过程中的不适，同样也让这个过程充满痛苦。
英国、美国、日本以及中国台湾，这些地区的死亡质量排名世界前列，一个重要的原因是他们率先推行了缓和医疗，而我们中国起步较晚。
缓和医疗就是帮助临近死亡的人，获得我们刚刚所说的“善终”。它并不加速或者延后死亡，而是提供解除临终痛苦和不适的办法。
缓和医疗不是安乐死，安乐死加速了人的死亡所以在短时间内它很难被大众所接受，而缓和医疗没有。
它是用医疗的温情让病人舒适和有尊严的离开，比如说给病人补水，不让病人脱水而死；使用吗啡之类的镇痛药物，不让病人遭受疼痛的折磨；帮助病人翻身，活动肢体，减少肌肉僵硬的痛苦；使用利尿剂减轻病人水肿；处理恶心呕吐，改善呼吸困难等等。
这些都是用医疗的手段帮助病人有尊严的走完人生中的最后一程。
最后，我们倡导生前预嘱，我们可以决定自己将如何离开。
2017年，琼瑶阿姨在Facebook上公布了一封给自己儿子的信，其中有一段，就是他的生前预嘱，琼瑶说：
虽然你们一再说，完全了解我的心愿，会全部遵照我的遗嘱去做，我生怕到时候，你们对我的爱，会成为我自然死亡的最大阻力。
不论我生了什么重病，不动大手术，让我死得快最重要。我能做主时让我做主，万一我不能做主，照我的叮嘱去做。
不要把我送进加护病房，也就是ICU。不论什么情况，绝对不插胃管，如果我失去吞咽能力，就等于失去了吃的快乐，我不想那样活着。
不能在我身上插各种维持生命的管子，尿管、呼吸管，各种我不知道名字的管子都不行。那些抢救措施，气管切开、电击、魔肺也全都不要。
帮助我没有痛苦的死去，比千方百计让我痛苦的活着意义重大，千万不要被生死的迷思给困惑住。
琼瑶作为知名作家和公众人物，用生前预嘱的方式，选择了自己的如何离开，也是为我们做了一个很好的示范。
在我们国家，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有继承法的保护，在实践层面会有不被遵守的法律风险，但是毫无疑问，它是推动尊严死亡的一个有益探索。
最后的告别，可以有更好的选择。
阿图葛文德医生说：“生的愉悦与死的坦然，都是生命圆满的标志。”
这就是解读《薄世宁医学通识讲义》的全部内容，通过这一系列的节目，希望你能和我一样，有所收获，祝各位同学，身体健康。
我爱太极